Aneurismas intracranianos são lesões adquiridas, localizadas principalmente nas regiões de ramificação das grandes artérias intracranianas, que são áreas de turbilhonamento sanguíneo. O aneurisma sacular é o tipo mais comum de aneurisma intracraniano, e é a principal causa de hemorragia subaracnóidea espontânea (HSA).
Devido à sua alta ocorrência como causa da HSA, os aneurismas intracranianos saculares devem ter sua epidemiologia bem estudada. Estudos sistemáticos sobre a prevalência de aneurismas não rotos, na população geral, demonstram uma prevalência de aproximadamente 2%, com uma chance de ruptura de 1-2% em um ano. A probabilidade de ruptura aumenta com o tamanho da lesão, sendo que aneurismas com mais de 10 mm de diâmetro têm a chance de romper bem aumentada.
Em algumas populações específicas, a prevalência destes aneurismas pode atingir valores bem mais elevados, como, por exemplo, nos portadores da doença dos rins policísticos autossômica dominante, em que, a prevalência de aneurismas intracranianos é de 4 a 11,7%, o que justificaria o screening nestes pacientes.
A maioria dos aneurismas intracranianos saculares (80-85%) está localizada na circulação anterior, mais comumente na junção da artéria carótida interna com a artéria comunicante posterior, no complexo da artéria comunicante anterior, ou na trifurcação da artéria cerebral média. Os aneurismas da circulação posterior são mais comumente encontrados na bifurcação da artéria basilar ou na junção de uma das artérias vertebrais com a artéria cerebelar posterior inferior ipsilateral. Aneurismas múltiplos (dois ou três, em média) são encontrados em 20 a 30% dos pacientes.
Quadro Clínico
Cefaléia intensa, súbita, descrita como a pior da vida. Esta é a dor de cabeça comumente relatada após a ruptura de um aneurisma cerebral. Após este sintoma inicial. Após este sintoma inicial podem ocorrer as mais diversas situações como morte súbita, crises epilépticas, confusão mental, deficits neurológicos, ou apenas cefaléia persistente. Portanto após um dor de cabeça com estas características o paciente deve procurar com urgência um neurocirurgião.
A maioria dos aneurismas intracranianos permanecem assintomáticos, até o momento em que se rompem, causando uma HSA. Atualmente, com a popularização do uso de tomografia computadorizada e ressonância magnética, estes aneurismas assintomáticos são cada vez mais detectados. Sua história natural é parcialmente conhecida. Estudos mostram que o risco anual de ruptura é de 1 a 2%, e que aneurismas maiores que 10 mm têm maiores chances de ruptura.
Embora os aneurismas possam romper a qualquer momento, a HSA aneurismática ocorre normalmente durante algum esforço físico. Entre 25 e 50% dos pacientes morrem no primeiro sangramento, e o ressangramento é comum nos sobreviventes, sendo impossível, atualmente, predizer quais pacientes terão um novo sangramento.
Dependendo do tamanho e localização do aneurisma, outros sinais e sintomas podem preceder a ruptura, como hemiparesias, perda visual, déficit de campo visual, ou deterioração dos movimentos oculares extrínsecos.
Diagnóstico
Os métodos mais utilizados para o diagnóstico de aneurismas intracranianos são a angiografia convencional, a angiorressonância e angiografia por tomografia helicoidal. Devido à sua resolução, ainda não superada por outros exames, a angiografia convencional continua sendo o exame de escolha para o diagnóstico de aneurismas intracranianos. Sempre após se detectar uma hemorragia subaracnóidea, através de tomografia computadorizada, deve-se realizar uma angiografia convencional de artérias carótidas e vertebrais, para pesquisa de aneurismas saculares.
A angiorressonância, por não exigir administração de contraste endovenoso, é um exame que não trás os riscos da angiografia convencional. Portanto, apesar de não ter a mesma sensibilidade deste exame, a angiorressonância é o exame mais adequado para o screening de aneurismas intracranianos. Porém não é adequado para o planejamento cirúrgico.
A angiografia por TC helicoidal é um exame que vem demonstrando sensibilidade similar à da angiorressonância. Mas uma vantagem deste método, relacionada com o planejamento cirúrgico, é a possibilidade de mostrar a relação do aneurisma com as estruturas ósseas do crânio. Também é útil no screening de pacientes que têm contra-indicações a angiorressonância, como uso de próteses metálicas ou clips ferromagnéticos, por exemplo.
Investigação
A investigação ou screening para aneurismas intracranianos assintomáticos é justificável, pois o prognóstico de uma HSA é extremamente ruim e o tratamento dos aneurismas antes de se romperem tem uma taxa relativamente baixa de morbidade (menos que 5%) e mortalidade (menos que 2%).
Pacientes com grande chance de desenvolverem aneurismas são os candidatos a passarem pelo screening. Os dois grupos mais comumente pesquisados são os com forte história familiar (dois ou mais membros afetados) e os portadores da doença renal policística autossômica dominante.
Tratamento e Prognóstico
O tratamento de aneurismas saculares rotos tem como principal objetivo o seu fechamento através da clipagem cirúrgica do colo do aneurisma ou através de embolização endovascular. Estes procedimentos cirúrgicos são realizados para evitar, principalmente, o ressangramento da lesão. A ruptura aneurismática tem alta mortalidade, e causa graves complicações nos sobreviventes. Além dos déficits causados pela lesão inicial, ainda podem ocorrer isquemia tardia devido a vasoespasmos e também hidrocefalia.
Aneurismas saculares assintomáticos, quando encontrados por screening, incidentalmente ou associados a aneurismas rotos, vêm sendo operados ao longo de décadas nos países ocidentais. Deste modo, as conseqüências catastróficas de um possível sangramento são evitadas.
Como Prevenir
Os principais fatores de risco para se desenvolver um aneurisma cerebral são hipertensão arterial (pressão alta) e tabagismo. Portanto parar de fumar e controlar a pressão arterial são medidas fundamentais na prevenção de aneurismas cerebrais.
Fatores genéticos também existem na ocorrência dos aneurismas. É recomendada a investigação com angiotomografia ou angioressonância cerebrais em pessoas que tem 2 ou mais familiares de primeiro grau com história de aneurismas cerebrais. Pessoas com doença dos rins policísticos e doenças do colágeno também merecem atenção especial.
Pessoas com estas condições devem se consultar com um neurocirurgião ou neurologista de sua confiança!
Utilização de microscópio neurocirúrgico para clipagem de aneurisma cerebral
